Pomen proteinsko energijskega vnosa hrane pri bolnikih s kronično in končno odpovedjo ledvic na nadomestnem zdravljenju z dializo

Bolniki s končno odpovedjo ledvic na nadomestnem zdravljenju z dializo (hemodializa, peritonealna dializa) so nagnjeni k beljakovinsko (proteinsko) energijski podhranjenosti.

Neoptimalen vnos hrane je ključen dejavnik tveganja za razvoj podhranjenosti pri bolnikih s kronično in končno odpovedjo ledvic.

 

Proteinsko energijska podhranjenost pomeni, da bolnik v telo s hrano ne vnese zadostne količine kalorij in beljakovin glede na potrebo organizma v določenem časovnem obdobju.

Ameriški nacionalni znanstveni odbor za hrano in prehrano svetuje, da je dnevni vnos proteinov za zdravo osebo 0,6 g/kg telesne teže (razen za nosečnice, doječe matere in osebe, ki okrevajo po bolezni/poškodbi). Še dopustno zgornjo dnevno vrednost vnosa pa omejujejo na 0,8 g/kg. Pri tem je treba upoštevati, da naj bo več kot 50 % vnesenih beljakovin visoke biološke vrednosti (proteini v jajcih, ribah, mesu in mlečnih izdelkih). Pojem “proteini visoke biološke vrednosti” je opredeljen kot razmerje med količino dušika (pridobljen iz beljakovin), ki se porabi za tvorbo tkiva, in količino dušika, ki ga je organizem sposoben sprejeti (absorbirati). Razmerje izraženo v odstotkih mora biti večje kot 75.

Rezultati študij so pokazali, da povprečen prebivalec Združenih držav Amerike dnevno zaužije 1,3 g proteinov na kilogram telesne teže, moški nekoliko več od žensk. Pri starejših osebah, ki so v povprečju stare več kot 75 let, je sicer dnevna vrednost zaužitih proteinov 1,1 g/kg, kar je prav tako nad priporočeno mejo.

 

Večina proteinov, ki jih vnesemo v telo z mesom in mlečnimi izdelki, se v organizmu razgradi do kislin, ki niso obstojne in se izločijo skozi ledvice kot amonijeva in žveplena sol. Pri bolnikih s pomembno zmanjšano funkcijo ledvic v organizmu se kopičijo kisline, ki povzročajo nižji pH krvi (presnovna acidoza).

Presnovna acidoza preko različnih mehanizmov še poslabša ledvično funkcijo. Je namreč pomemben vzrok za neučinkovito delovanje anabolnih hormonov (inzulin, rastni hormon) na celice tkiv (neobčutljivost/rezistenca tkiv), obenem pa pospešuje izločanje glukokortikoidnih hormonov (katabolni hormoni), kar vodi v pospešeno razgradnjo (katabolizem) proteinov v organizmu, predvsem tistih, ki so osnovni gradnik mišičnih tkiv.

Rezultati študij kažejo, da presnovna acidoza pomembno poveča tveganja za prezgodnjo umrljivost pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic.

 

Sprememba črevesne flore pri bolnikih z začetno in napredovalo ledvično boleznijo predstavlja pomemben dejavnik za nastanek in vzdrževanje sistemskega vnetnega odgovora organizma.

Tudi samo dializno zdravljenje pri bolnikih povzroča ter vzdržuje sistemski vnetni odgovor.

Mediatorji vnetja, ki se sproščajo v organizmu bolnikov s kronično ledvično odpovedjo, preko kompleksnih mehanizmov pospešujejo razgradnjo in zavirajo tvorbo mišičnih vlaken. Neravnovesje med tvorbo in razgradnjo mišičnega tkiva vodi v pomembno zmanjšanje mišične mase pri bolnikih s kronično in končno odpovedjo ledvic, kar je lahko povezano s slabšo kakovostjo življenja.

Poleg sistemskega vnetja in presnovne acidoze tudi kopičenje uremičnih toksinov v krvi (strupenih presnovkov organizma, ki jih izločajo ledvice) zmanjša učinkovitost nekaterih anabolnih hormonov (npr. inzulin, testosteron itd.) in vitamina D, hkrati pa poveča katabolno aktivnost glukokortikoidov. Tudi hormonsko neravnovesje je lahko vzrok  pretirane razgradnje proteinov v organizmu in vodi v beljakovinsko podhranjenost.

Razgradnja proteinov je tesno povezana s kaloričnim vnosom hrane.

Torej tudi pomanjkljiv vnos kalorij v telo v organizmu pospešuje razgradnjo proteinov. Zato je pomebno, da imajo bolniki s kronično ledvično boleznijo zagotovljen dovolj kaloričen vnos hrane.

Rezultati študij kažejo, da je poraba energije v mirovanju pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo večja v primerjavi z bolniki, ki imajo primerno delovanje ledvic. V času dialize se poraba energije poveča za 12 do 20 %.

Zmanjšan dnevni vnos kalorične hrane (<25 kcal/kg) pri bolnikih na kroničnem hemodializnem zdravljenju je lahko povezan z večjo umrljivostjo, tudi v primeru, ko je dnevni vnos proteinov primeren.

Pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic v kroničnem programu dialize (hemodializa in peritonealna dializa) je potreba po beljakovinskem vnosu višja zaradi izgube beljakovin med dializno proceduro, zaradi povečane energijske potrebe in stalnega sistemskega vnetnega odgovora organizma.

 

Znano je, da je pri bolnikih na kroničnem hemodializnem zdravljenju prenizek dnevni vnos kalorij bolj povezan z izgubo mišične mase kot prenizek dnevni vnos beljakovin. Še več, rezultati nekaterih študij kažejo, da je dnevni vnos beljakovin manj kot 0,8 g/kg in več kot 1,3 g/kg telesne teže pri bolnikih, ki se zdravijo s kronično hemodializo, tesno povezan s povečano umrljivostjo.[ZC1] 

 

 

Prehranske zahteve in ukrepi pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic na kroničnem dializnem zdravljenju

 

Glede na priporočila (KDOQI, Clinical Practice Guideline for Nutrition) je potreben dnevni vnos beljakovin med 1,2—1,3 g/kg.

Pri bolnikih na nadomestnem zdravljenju z dializo se ob povečanem vnosu proteinov s hrano poveča tveganje za nastanek hiperfosfatemije (povečana koncentracija fosfatov v krvi), zato so potrebne redne kontrole in po potrebi uvajanje fosfatnih vezalcev v terapijo. Pri dializnih bolnikih se priporoča vzdrževanje serumske koncentracije albuminov nad 0,2 g/dL ter vzdrževanje vrednosti koncentracije serumskega fosfata med 1,3—1,8 mmol/L.

Svetuje se redno spremljanje, kontroliranje ter zagotavljanje dnevnega energijskega vnosa hrane.

Pri dializno odvisnih bolnikih vsako akutno poslabšanje zdravstvenega stanja (okužba, poškodba itd.) velikokrat še dodatno pospeši katabolizem, tako da se potreba po večjem vnosu kalorične in proteinsko bogate hrane še poveča.

Pri zapletih zdravstvenega stanja lahko z dodatnim nadomeščanjem proteinov, aminokislin in ketonskih kislin s prehranskimi dopolnili morda učinkovito nadomestimo povečane energijske in proteinske potrebe organizma.

 

Glede na rezultate nekaterih študij lahko pri bolnikih na kronično dializnem programu, ki kažejo znake podhranjenosti, z dodatnimi prehranskimi proteinskimi in energetskimi dopolnili izboljšamo kazalce umrljivosti in zmanjšamo število hospitalizacij.

 

 

 

  1. Shin Sook Kang 1,† , JaiWon Chang 2,†  and Yongsoon. Nutritional Status Predicts 10-Year Mortality in Patients with End-Stage Renal Disease on Hemodialysis Nutrients 2017, 9, 399; doi:10.3390/nu9040399

 

2. Kazuhiko Tsuruya1‡, Shingo Fukuma2,3,13‡, Takafumi Wakita4‡, Toshiharu Ninomiya5, Masaharu Nagata6, Hisako Yoshida1, Satoru Fujimi7, Yutaka Kiyohara8,

Takanari Kitazono5, Kazuhiro Uchida9, Tomoko Shirota9, Tadao Akizawa10,

Takashi Akiba11, Akira Saito12, Shunichi Fukuhara2,13* Dietary Patterns and Clinical Outcomes in Hemodialysis Patients in Japan: A Cohort Study. PLOS ONE DOI:10.1371/journal.p

one.0116677 January 21, 2015|

 

3. Yan Zha 1 and Qi Qian 2,*Protein Nutrition and Malnutrition in CKD and ESRD. Nutrients 2017, 9, 208; doi:10.3390/nu9030208