Maligni melanom

Maligni melanom je zelo agresiven kožni tumor. Predstavlja 4 % vseh kožnih rakov, ob tem pa je zaradi svoje agresivnosti in visokega tveganje za nastanek zasevkov vzrok za 79 % vseh smrti pri kožnih rakih. Letna incidenca melanoma je v porastu, po podatkih Registra raka Slovenije 2015 je v letu 2013 na novo zbolelo 524 ljudi, več moških. V večini primerov se pojavlja naključno, v do 12 % pa je lahko genetsko pogojen.

Poznanih je več dejavnikov tveganja za nastanek melanoma. To so:

• Pozitivna družinska anamneza. Danes poznamo dva gena, katerih mutacija lahko povzroči nastanek dednega melanoma. To sta gen CDKN2A, ki je daleč najpogostejši mutirani gen pri bolnikih, ki izpolnjujejo kriterije dednega raka, ter CDK4, ki pa je bistveno redkejši.
• Število pigmentnih znamenj (navadnih nevusov). Običajno število pigmentnih znamenj je pri odraslem pri 30 letih nižje od 40. Pri številu navadnih nevusov več kot 50 in zlasti več kot 100 se zviša tudi relativno tveganje za nastanek melanoma.
• Atipični (displastični) nevusi. To so znamenja s premerom več kot 6 mm, nepravilnimi robovi in neenakomerno pigmentacijo. Vsaj 5 % ljudi ima vsaj en atipični nevus. Relativno tveganje je pri ljudeh z atipičnimi nevusi navadno vsaj petkrat višje.
• Kongenitalni nevusi. Glede na velikost jih delimo v tri skupine (>1.5cm, 1.5-20cm, >20cm). Pri ljudeh z velikimi prirojenimi znamenji je doživljenjska verjetnost da se ta spremenijo v rakasto tvorbo tudi do 30 %. Razlog je verjento v bistveno višjem številu melanocitov, ki se lahko spremenijo v maligne.
• Preboleli melanom. Bolniki, ki so že preboleli melanom, imajo približno petkrat višje tveganje za nastanek [ZC1] [MB2] novega melanoma.
• UV-žarki. Obstaja nedvoumna vzročna povezava med UV-žarki in nastankom kožnega raka. Zlasti nevarni so UV-B, vendar so tudi UV-A kancerogeni. Govorimo o dveh vrstah izpostavljenosti UV-žarkom – poklicni ali kronični (vsak dan) in rekracijski ali intermitentni intenzivno kratek čas nekajkrat na leto). Zlasti nevarna za nastanek melanoma je intermitentna intenzivna izpostavljenost UV-žarkom. Melanom na kronično izpostavljenih mestih (obraz) se pojavlja pri starejših ljudeh in ima boljšo prognozo. Melanom pri intermitentni izpostavljenosti se pojavlja pri mlajših in v glavnem na trupu ter ima nekoliko slabšo prognozo.
• Starost. Povprečna starost pri diagnozi melanoma je 55 let. Kot pri vseh vrstah raka verjetnost nastanka melanoma narašča s starostjo.
• Rasa in kožni tip. Melanom je izrazito bolezen bele rase in tudi znotraj nje izrazito bolezen svetlih kožnih tipov (I in II). Temni kožni tipi imajo bistveno manj melanoma, pri čemer je pogostejši na neobičajnih mestih, ki niso izpostavljena UV-žarkom (subungvalno, stopala itd.)
• Spol. Melanom je rahlo pogostejši pri moških kot pri ženskah. Pri moških je melanom najpogostejši na telesu, pri ženskah pa na udih.
• Xeroderma pigmentosa. Pri tej redki dedni bolezni so pogostejše vse vrste kožnega raka.

Melanom je v visokem odstotku ozdravljiva bolezen, vendar le če ga odkrijemo dovolj zgodaj. Obravnavo tako lahko delimo v tri glavne točke: preventiva, zgodnje odkrivanje in pravočasna kirurška odstranitev.V tem primeru lahko govorimo o lokalno omejeni bolezni (82–85 % bolnikov), pri tej skupini s pravočasno odstranitvijo dosežemo ozdravitev pri približno 80 % bolnikov. V primeru, ko so ob odkritju bolezni prizadete bezgavke v bližini (regionalne bezgavke), govorimo o lokalno napredovali bolezni (10–13 % bolnikov). Do nastanka  oddaljenih zasevkov v tem primeru pride pri več kot 50 % bolnikov. Kadar so ob odkritju bolezni že prisotni oddaljeni zasevki, govorimo o primarno metastatski bolezni (2–5 % bolnikov).Ne glede na to, kdaj nastanejo oddaljeni zasevki, je bolezen takrat, ko se to zgodi, neozdravljiva.

Pri obravnavi bolnikov z malignim melanomom je najpomembnejša multidisciplinarna obravnava v skupini, ki jo sestavljajo kirurg, internist onkololog, onkolog radioterapevt in dermatolog. Po kirurški odstranitvi primarne lezije je večinoma vedno potrebna t. i. reekscizija brazgotine, medtem ko se glede odstranitve varovalnih bezgavk odločamo glede na debelino melanoma, prisotnost razjede na površini melanoma in število mitoz (celic v fazi delitve) v histološkem preparatu. Če sta potrebna oba posega, se ju izvede praviloma istočasno. Če je ena ali več varovalnih bezgavk pozitivnih, se bolnika ponovno operira: odstrani se vse bezgavke v pripadajoči bezgavčni loži (pazduha, vrat, dimlje). Operativne posege opravljajo specialisti kirurgi.

Pri določenih stadijih bolezni (IIB, IIC in IIIA) je smiselno dopolnilno zdravljenje z interferonom, ki traja 12 mesecev. Na ta način lahko podaljšamo čas do ponovitve bolezni in  celokupno preživetje bolnikov. Vsi bolniki niso primerni za dopolnilno zdravljenje, zanj se ne odločamo pri starejših bolnikih, pri bolnikih s pridruženimi kroničnimi obolenji (psihiatrične bolezni, bolezni srca in ožilja, avtoimune bolezni) in pri bolnikih v slabem splošnem stanju. Glede dopolnilnega zdravljenja se vedno odločamo individualno, zdravljenje vodi specialist internistične onkologije.

Dopolnilno obsevanje prihaja v poštev, ko odstranimo bezgavke, ki so večje od 3 cm, kadar je njihovo število večje od 3 oz. kadar zasevek znotraj bezgavke prerašča ovojnico same bezgavke. Obsevanje vodi specialist onkolog radioterapevt.

Ko so prisotni oddaljeni zasevki, govorimo le o paliativnem zdravljenju. Namen zdravljenja ni več ozdravitev, temveč zmanjšati breme bolezni, s tem lajšanje simptomov, ki jih bolezen povzroča, izboljšanje kvalitete preostanka življenja in, če je le mogoče, podaljšanje življenja. V terminalni fazi bolezni sistemsko zdravljenje praviloma ni več smiselno, saj dobrobit zdravljenja praviloma nikoli ne odtehta morebitnih neželenih učinkov in s tem poslabšanja kvalitete življenja. Pri razsejani bolezni zopet sodelujejo tako specialist kirurg, specialist onkolog radioterapevt in specialist internistične onkologije. Sistemska terapija je v domeni specialista internistične onkologije, paliativni operativni posegi so v domeni specialista kirurga, paliativno obsevanje pa v domeni specialista onkologa radioterapevta.

Za zdravljenje razsejanega malignega melanoma imamo na voljo sistemsko kemoterapijo, tarčna zdravila (BRAF zaviralci: vemurafenib, dabrafenib, MEK zaviralce: trametinib, kobimetinib) in imunoterapijo (ipilimumab, pembrolizumab). Vsa omenjena zdravila so v Sloveniji registrirana in krita s strani ZZZS. Za sistemsko zdravljenje se odločamo individualno. Na odločitev glede zdravljenja vplivajo obseg bolezni, pridružena obolenja bolnika ter seveda samo klinično stanje bolnika (splošni status po WHO). Za zdravljenje z BRAF zaviralci moramo pred pričetkom zdravljenja določiti t. i. BRAF mutacijo na celicah malignega melanoma (lahko primarni tumor ali zasevki). Če je mutacija prisotna (pri približno 50 % bolnikov), predpišemo zdravljenjej z BRAF zaviralci. V nasprotnem primeru pride v poštev sistemska kemoterapija oz. zdravljenje z imunoterapijo. Imunoterapija ima prednost pred sistemsko kemoterapijo, saj je dokazano učinkovitejša. Bolniki, ki so v dobrem splošnem statusu in njihovi izvidi oz. pridružene bolezni to dopuščajo, so lahko v poteku svoje bolezni zdravljeni z vsemi vrstami terapije.

Ko izčrpamo specifično sistemsko terapijo, oziroma ko splošno stanje bolnika ne dopušča več sistemskega zdravljenja oziroma, ko gre za terminalno fazo bolezni, takrat bolnika zdravimo le podporno oz. simptomatsko. To pomeni, da se osredotočimo samo še na lajšanje simptomov, ki jih ima bolnik, in na izboljšanje kvalitete življenja. Uporabljamo podporna zdravila, med katere pa specifična onkološka terapija ne sodi.