Večje krvavitve pri uporabi heparina pri bolnikih na hemodializi

Krvavitve pri bolnikih, zdravljenih s hemodializo, ob uporabi nefrakcioniranega ali nizkomolekularnega heparina

Bolniki, zdravljeni s hemodializo (HD), imajo v primerjavi s splošno populacijo večje tveganje za krvavitve, kar je mogoče pojasniti s sočasno anemijo in motenim delovanjem trombocitov, pa tudi s pogosto uporabo protitrombocitnih in antikoagulacijskih zdravil. Običajno se za preprečevanje strjevanja krvi v zunajtelesnem krvnem obtoku med HD uporablja nefrakcionirani heparin (UFH) ali v novejšem času nizkomolekularni heparin (LMWH). Namen raziskave je bil primerjati pojavnost hudih krvavitev ob uporabi UFH ali LMWH pri bolnikih, zdravljenih s HD.

Metode

V opazovalno retrospektivno raziskavo so raziskovalci vključili odrasle bolnike, ki so bili med letoma 2005 in 2009 več kot 90 dni trikrat na teden zdravljeni s HD v bolnišnici The Royal London Hospital. V skladu z bolnišničnim protokolom so ob HD do konca leta 2006 uporabljali UFH v bolusu 500-2000 IE, ki mu je sledila infuzija 0-1.000 IE/h. Dializa je trajala povprečno 219 minut, povprečni odmerek UFH pa je bil 3.472 IE ali 55 IE/kg. Od 1. januarja 2007 so med HD vedno uporabljali LMWH tinzaparin (Innohep®) v bolusu 2.500, 3.500 ali 4.500 IE. Dializa je trajala povprečno 299 minut, povprečni odmerek tinzaparina pa je bil 3.070 IE ali 44 IE/kg. 

Primarni opazovani izid je bil pojav prve hude krvavitve, opredeljene z merili Mednarodnega združenja za trombozo in hemostazo (ISTH), ter pojav klinično pomembne krvavitve, to je krvavitve, ki je zahtevala sprejem v bolnišnico. Pojavnost krvavitev je bila izračunana na 100 bolnik let izpostavljenosti.

Rezultati

Raziskava je zajela 522 bolnikov (792 let izpostavljenosti) v kohorti UFH-HD in 889 bolnikov (1.200 let izpostavljenosti) v kohorti LMWH-HD. Med skupinama ni bilo statistično značilne razlike v pojavnosti hudih in klinično pomembnih krvavitev. Pojavnost hudih krvavitev je znašala 1,33 % v skupini UFH-HD in 1,92 % v skupini LMWH-HD, pojavnost klinično pomembnih krvavitev pa 3,33 % oziroma 3,96 % v prvi oziroma drugi skupini. Preživetje brez hude ali klinično pomembne krvavite se med skupinama ni razlikovalo (razmerje ogroženosti 0,904; 95-odstotni interval zaupanja 0,557-1,468; p = 0,684). V multivariatni analizi je samo trajanje kroničnega zdravljenja s HD vplivalo na pojavnost krvavitev (razmerje ogroženosti 1,001; 95-odstotni interval zaupanja 1,00-1,002; p = 0,004).

Med krvavitvami so bile najpogostejše tiste, ki so bile povezane z žilnim pristopom (45 % v skupini UFH-HD in 38 % v skupini LMWH-HD), ter krvavitve iz prebavil (39 % v skupini UFH-HD in 38 % v skupini LMWH-HD).

Varfarin je prejemalo le 4 % (v skupini UFH-HD) oziroma 2 % bolnikov (v skupini LMWH-HD), medtem ko je antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom ali njegovo kombinacijo s klopidogrelom prejemalo preko 40 % bolnikov. Uporaba omenjenih protitrombotičnih zdravil ni povečala tveganja za krvavitve. 

Sklep

Rezultati kažejo, da med uporabo UFH in LMWH za preprečevanje strjevanja krvi v zunajtelesnem krvnem obtoku med HD ni razlike v pojavnosti krvavitev, zato bolnikovo tveganje za krvavitve ne bi smelo odločilno vplivati na izbiro heparina.

Vir:

Nadarajah L, Fan S, Forbes S, Ashman N. Major bleeding in hemodialysis patients using unfractionated or low molecular weight heparin: a single-center study. Clin Nephrol. 2015;84(5):274-279.